請詳細填寫以下資料，以利專人協助為您安排。
基本資料
腎友姓名*
性別*
年齡*
聯絡人姓名*
連絡電話*
聯絡mail*
透析狀態資料
是否為初次透析?*
預計透析的日期?*
行動能力*
透析管路*
是否有血液疾傳染病*
重新填寫
確定送出
感謝您選擇秝禾診所!
完成申請送出後，後續將有專人與您聯繫、協調床位安排。
若有其他問題，歡迎撥打電話07-5522070與我們聯絡，謝謝。